Отделение ПФР
                                по ________________________________________
                                        (субъект Российской Федерации)

                                копия _____________________________________
                                      (наименование УФНС России по субъекту
                                              Российской Федерации)

"__" ______ 20__ г.
N _________________

                          УВЕДОМЛЕНИЕ (СООБЩЕНИЕ)

    В соответствии с письмом ФНС России от ___________ N __________________
___________________________________________________________________________
                            (наименование ИФНС)
направляет обращение от "__" ____________________ 20__ г. N _______________
___________________________________________________________________________
                             (ФИО плательщика)
ИНН плательщика _______________
Регистрационный    номер   плательщика   в   территориальном   органе   ПФР
_______________________________________________________
    о  несогласии  плательщика  с  суммой фиксированного размера страхового
взноса  на  обязательное  пенсионное  страхование,   определяемого   исходя
из величины дохода, фактически полученного им за расчетный период.
------------------------------------------------------------------
    Указанное обращение направляется для рассмотрения и принятия решения по
вопросу перерасчета обязательств плательщика по уплате страховых взносов на
обязательное  пенсионное  страхование,  исчисленных  из  исходя  из доходов
плательщика.

     сведения о доходах плательщика были представлены  в  территориальный
       орган ПФР "__" _____________ 20   г. N _______

     сведения о доходах плательщика не были представлены в территориальный
       орган   ПФР   и   направляются  приложением к настоящему уведомлению
       (сообщению).

    Приложение: на    л.

____________________________________________ ___________________ __________
(руководитель/заместитель руководителя ИФНС)       (Ф.И.О.)      (подпись)